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Les
acteurs de l’urgence face au stress
C.
NEVEUX -HUBBEN
EPISTEME-33
place Lisfranc 59700 Marcq-en Baroeul.
Le
stress professionnel découle de l’interaction d’un ou plusieurs facteurs,
liés au type de travail effectué par un individu, avec l’individu lui-même
quand cette interaction représente une menace pour l’homéostasie ou l’équilibre
psychologique et/ou physique de ce dernier. Les différents facteurs de stress
professionnel relèvent généralement de la nature de l’activité, des
conditions dans lesquelles elle est effectuée, du niveau de responsabilité des
exécutants, de la cohésion des réseaux
sociaux et de communication au sein des groupes concernés. Dans une prise de décision
dans le cadre professionnel, tous ces facteurs influent mais sont
également pris en compte,
avec une dimension temporelle, en tant qu’éléments facilitant ou invalidant
l’atteinte d’un objectif à plus ou moins long terme.
Sur le plan de l’urgence, on peut
schématiquement considérer que les deux types d’acteurs (opérationnels
et décideurs) fonctionnent sur un même continuum face à une même
situation :
les opérationnels,
confrontés en direct à une réalité de terrain quelques fois insoutenable,
doivent prendre des décisions ponctuelles mais vitales, rapides, souvent fortes
de conséquences dans l’exercice de leur mission, tout en bénéficiant en
termes de responsabilité d’une «couverture» hiérarchique (plus
ou moins rassurante).
les décideurs,
s’ils ont un peu plus de recul par rapport à l’impact direct du terrain,
sont en revanche soumis à une responsabilité très lourde lors de décisions
impliquant des vies humaines et la résolution de problèmes de grande ampleur.
Pour tous, en réalité, le stress
va «jouer» de manière totalement similaire sur leurs processus
de décision et d’action et donc sur leur efficacité personnelle immédiate
mais aussi sur leur devenir en termes de santé (physiologique et
psychologique) et donc, par voie de conséquence sur leur performance
globale professionnelle mais également personnelle.
Nous nous intéresserons ici aux mécanismes
du stress et à son effet sur la qualité des processus de décision et des
actions en découlant pour les individus dont la profession est la gestion de
l’urgence, quel que soit leur niveau de responsabilité.
Ne seront pas abordées
les différentes pathologies «lourdes» pouvant être liées
à l’intervention d’urgence, comme le Syndrôme de Stress Post Traumatique
ou le Burn-out, largement développées par ailleurs.
LE STRESS : UNE RÉPONSE ADAPTÉE ?
Dans notre histoire humaine elle
est présente depuis toujours et a été une réponse de survie presque parfaite
dans le sens d’une activation neuro-physiologique puissante permettant
d’affronter avec une vigilance accrue toute situation de danger (physique)
«identifiée». Chaque signe ressenti du stress, de l’accélération
cardiaque à la nausée, est la manifestation d’un processus spécifique
s’intégrant dans un processus plus global qui, mobilisant très rapidement et
massivement toute l’énergie de l’organisme, prépare l’individu au combat
ou à la fuite.
Cependant, par sa forme même,
c’est une réponse qui présente vite un certain nombre d’inconvénients si
elle n’est pas maîtrisée : un état de stress «chronicisé»
de par le quotidien (comme le vivent les intervenants de l’urgence)
pourra faire apparaître des problèmes somatiques, un stress «dépassé».
La réaction d’adaptation de l’organisme met en jeu principalement
deux systèmes, le système nerveux végétatif et le système endocrinien. Ce
sont essentiellement des hormones qui assurent la défense immédiate de
l’organisme et en particulier le cortisol et l’adrénaline identifiés comme
les hormones du stress. Or c’est précisément la sécrétion prolongée de
ces hormones, face à l’exposition répétée à des situation de stress plus
ou moins fortes qui provoque un certain nombre de troubles depuis des
somatisations légères (gastralgie, colite, dermatite, céphalée, tétanie
ou spasmophilie, etc.) jusqu’à des problèmes plus sérieux (hypertension
artérielle, diminution des défenses immunitaires, etc.).
En ce qui concerne les problèmes
d’efficience, étant en premier lieu une réponse neurovégétative,
le stress, passé un certain seuil, «déborde» toute médiation
cognitive et peut donc s’accompagner d’une perte de lucidité compromettant
des prises de décision efficaces (même si, jusqu’à un certain seuil,
l’augmentation du niveau de vigilance permet une meilleure réactivité).
C’est donc une réponse adaptée
au «danger» mais qui par sa forme même présente certaines
limites. Il est évident que, face au danger d’un jugement (médiatique par
exemple ou hiérarchique), l’amplification de la rapidité de fuite ou de
la force au combat peut devenir plus invalidante qu’utile...puisqu’elle tend
à déclencher des attitudes agressives ou de repli souvent inadaptées et épuisantes.
La dimension cognitive s’exercerait ici par une évaluation de la réalité du
danger, une résistance aux envies de fuite, une exploitation de l’énergie générée
et la mise en route d’une stratégie adaptée.
LE STRESS : UNE RÉPONSE COMPLEXE
Quand on étudie le stress, on se
trouve confronté à un processus à composantes multiples (neuro-physiologiques
mais aussi cognitives et comportementales) qui ne se présente pas comme une
réponse absolue. C’est un processus ayant ses caractéristiques propres mais
subissant également des variations en fonction d’un grand nombre de critères
aussi bien situationnels qu’individuels. Il est de ce fait difficilement réductible
à un modèle théorique.
LE
STRESS : UNE DÉFINITION ÉVOLUTIVE
L’approche physiologique. Variabilité
de l’impact des «déclencheurs» du stress.
Le stress a été identifié,
primitivement, à travers les éléments situationnels qui le provoquent.
C’est ce qui avait amené Cannon (1935), «découvreur»
et initiateur de la tradition physiologique du stress, à le définir comme un
système de réponses physiologiques automatiques d’urgence dont dispose
l’organisme pour combattre ou éviter une situation aversive. Toute situation
aversive, fluctuation de l’environnement, exerce une contrainte sur
l’organisme, mettant en péril son homéostasie et risquant de provoquer un
effondrement du sujet. Il y a alors émission de réponses physiologiques, «dysfonctionnements»
de l’organisme en réaction à l’exposition à un stress.
Or s’il est vrai que les éléments
situationnels, même les plus simples, sont quasi unanimement identifiés comme
déclencheurs de stress (comme par exemple les conditions «climatiques»
dans lesquelles sont amenés à fonctionner les intervenants de l’urgence),
néanmoins, le problème posé par cette première approche est qu’elle ne
rendait pas compte de la variabilité de l’impact stressant d’un stimulus,
ni en fonction des individus (dans l’exemple précédent, on peut imaginer
que certains seront, plus sensibles à la chaleur d’autres au froid), ni
en terme de seuil de tolérance (habitude, résistance, etc.).
L’approche
physio-comportementale. Le coût du stress.
Selye, autre physiologiste,
s’attachera, ultérieurement (1974, 1976), à le décrire de manière
plus développée en terme de réponse aux agressions de l’environnement, tant
psychologiques que physiologiques, entraînant des effets spécifiques (comportementaux)
et non-spécifiques. Les effets non spécifiques, réactions physiologiques
regroupées et décrites en «syndrome d’adaptation générale»
(SGA, Selye, 1946) se décomposent en trois phases : alarme, résistance
ou lutte, absorption ou épuisement (figure 1) qui montrent bien le «coût
énergétique» du stress et ses possibles conséquences pathogènes.
La phase d’alarme correspond au déclenchement
de l’ensemble des processus psycho-neuro-physiologiques face à des stimuli
agressants. Elle se découpe en deux sous-phases, une première de choc (mise
en route des moyens de défense active), une deuxième de contre-choc (réaction
de mobilisation de l’organisme pour régler son homéostasie). La phase de
résistance se rapporte à l’utilisation par l’individu de ses ressources
disponibles énergétiques, physiologiques, comportementales. La phase
d’absorption concerne le retour à un équilibre; si cette phase n’aboutit
pas, l’individu s’épuise progressivement.
L’approche
interactionnelle. Les variables situationnelles et la dimension
cognitive.
L’approche interactionnelle du
stress a permis par la suite d’intégrer un certain nombre de dimensions qui
n’étaient pas prises en compte dans les approches précédentes et notamment
la dimension cognitive. La dimension cognitive, intermédiaire interactif entre
le stimulus aversif et la réponse de l’individu, est représentée, dans une
situation de stress professionnel bien géré d’un intervenant de l’urgence,
par sa capacité d’interprétation de la situation, d’évaluation de ses
propres ressources (puis des ressources collectives) pour y faire face,
de modulation de ses réactions non-spécifiques et d’élaboration de
comportements adaptés (figure 2).
Cette optique permet de ne réduire
le stress ni à sa composante situationnelle, ni à sa composante individuelle
mais en fait un élément essentiellement interactionnel.
Richard Lazarus (1966, 1984)
a apporté une contribution intéressante à la conception interactionniste du
stress, il décrit trois composantes (s’ajoutant à la réaction
physiologique de Cannon et Selye) de la réaction d’un individu à une
situation potentiellement stressante qu’on peut appliquer à la situation
d’urgence :
Une
évaluation primaire : interprétation et codage de la menace potentielle de
l’élément stressant en fonction des variables situationnelles telles
qu’amplitude, durée, imminence de la nocivité, etc.
Une
évaluation secondaire : identification de ses ressources émotionelles et
comportementales pour élaborer une réponse. Il s’agit de processus de «faire
face» pouvant aussi bien être des recherches d’information que des
actions ou la mise en œuvre d’actions palliatives.
Une
évaluation des conséquences de la réponse.
Dans ces différents processus, les
variables personnelles et sociales modulent l’impact du stress sur un individu
: par exemple la croyance en l’autoefficacité personnelle ou collective
diminue le ressenti de la menace et, inversement, l’évaluation de sa propre
nervosité ou d’une baisse de performance contribuent à l’augmenter.
MÉDIATION
COGNITIVE ET NIVEAU D’ACTIVATION :
La complexité des situations
d’urgence nécessite la plupart du temps une lucidité mentale qui peut être
menacée. Quand le stress prend trop d’ampleur, il se traduit par une
augmentation du niveau de vigilance focalisée sur tout ce qui est susceptible
de présenter un danger, au détriment de la capacité cognitive de réflexion,
d’analyse lucide de la situation et donc de prise de décision adaptée (on
parle de «stress dépassé» par comparaison au «stress adapté»).
Pour
Lazarus, il y a stress quand
une situation a été évaluée par une personne impliquée et excédant ses
ressources adaptatives. Un seuil de niveau d’activation dépassé entraîne
une baisse de performance (figure 3) : il y a alors impossibilité de médiation
cognitive et, en cercle vicieux, de maîtrise du stress avec pulsion d’émettre
(ou émission) de comportements inadaptés (fuite, agression, réaction
au coup par coup, etc.) et, quelque fois, une évolution vers des états de
panique.
Ce seuil dépassé a tendance également
à provoquer l’apparition de comportements automatiques, stéréotypés, très
préjudiciables à une bonne performance lors de tâches complexes. Ces
comportements stéréotypés sont la manifestation de réponses apprises
primitivement, ayant une trace forte en mémoire et dont la probabilité
d’apparition augmente avec le stress. La pulsion de «faire ce qu’on
sait vraiment faire» devient alors très forte au détriment de tout
comportement adapté même si les capacités nécessaires à une réaction
performante existent largement.
Il est clair que, dans toute
situation d’intervention un peu exceptionnelle, on se trouve dans un dépassement
des ressources habituelles et, donc, confronté aux possibles réactions décrites
précédemment avec toutes les conséquences que cela implique en terme de réduction
d’efficacité. C’est alors qu’on observera des actions (ou des
inhibitions) sans stratégie globale, au coup par coup, sans anticipation,
dans la précipitation de «faire quelque chose», agressives, désordonnées
ou simplement inadaptées. De ce fait, afin de ne pas menacer, voire d’améliorer,
un niveau de performance primordial dans ce type de situation, il parait
important de gérer son propre stress, et, pour ce faire, d’être d’abord
capable de l’identifier, d’en mesurer lucidement les effets.
MÉDIATION
TEMPORELLE : L’EFFET DE MÉMOIRE.
La perception d’un événement ou
d’une situation en tant que danger se fait en fonction de ce qui a été
appris et stocké en mémoire et est donc relative aux conditions et situations
d’apprentissage plus ou moins adaptées (états émotionnels connotés,
situations traumatiques, transmissions de peurs, etc.) ainsi qu’aux expériences
personnelles et collectives (on retrouve de la même façon les états émotionnels
connotés, situations traumatiques, transmissions de peurs mais aussi la
connaissance des capacités, des moyens, etc.). Une situation deviendra «déclencheuse»
d’un «stress dépassé» selon qu’elle correspondra, en
fonction de certains critères, à d’autres situations stockées en mémoire
sous l’étiquette «danger important» (c’est à dire à forte
valeur émotionnelle négative, dépassant les capacités de réponse de
l’individu et/ou du groupe, assimilées à un risque de souffrance, à une
probabilité forte d’échec, etc.).
L’identification se fait de manière
«immédiate». Elle peut donner lieu à une prise de conscience
plus rationnelle par la suite et donc à une rectification
cognitivo-comportementale mais qui sera plus lente puisque mettant en jeu des
processus conscients. Cette rectification pourra éventuellement elle-même
influer sur le type de stockage qui sera ultérieurement fait de la situation (figure
2 et 4).
C’est cette spécificité de l’apprentissage-marquage
du danger qui explique en partie les peurs collectives enseignées par les
groupes ou sociétés mais qui explique aussi la différence de chacun en termes
de réponse : une même situation déclenchant du stress chez certains et non
chez d’autres selon qu’ils auront appris ou non à la craindre ou à la gérer.
On voit ici l’importance de la
notion d’apprentissage et d’expérience, essentielle chez les intervenants
de l’urgence pour leur donner des bases de référence claires, complètes et
solides leur permettant une perception lucide des situations et des capacités
qu’ils ont pour y faire face.
MÉDIATION
TEMPORELLE : L’EFFET D’ANTICIPATION.
La capacité d’anticipation peut
être un médiateur du stress dans la mesure où elle rend l’individu capable
d’imaginer et de se projeter dans des situation aversives ou à potentiel de
danger. L’effet médiateur des attentes de l’individu est illustré, par
exemple, par des études montrant que l’attente de bruits de forte densité
entraîne des réactions similaires à l’exposition effective à ces bruits.
Cette attitude fonctionne comme un médiateur additionnel entre le déclencheur
objectif et la réaction de l’individu. Cette anticipation peut avoir, chez
l’intervenant de l’urgence, un effet positif si elle donne lieu à une évaluation
de la situation de manière à mettre en place des stratégies de faire-face (coping);
elle a un effet négatif quand elle prend forme de rumination ou qu’elle
provoque un dépassement du seuil
d’activation moyen elle devient
dans ce cas peu «économique» puisqu’elle détermine par
avance une dépense énergétique non adaptée à la situation réelle et qui
peut, à la longue entraîner un épuisement psychophysiologique (dépressions,
somatisations anxieuses, burn-out, etc.) purement «gratuit»
et se surajoutant généralement, pour les professions qui nous intéressent, à
une fatigue et à un stress «réels».
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