Bulletin d'Adhésion
 
                          L'adhésion au 203 Club Peugeot de Lomme est de 40,30 € par Personne
 
 
     Nom : ____________________________________________________________________________________
 
     Prénom : ____________________________________________________________________________________
 
     Rue : ____________________________________________________________________________________
 
     Ruest : ____________________________________________________________________________________
 
     Code Postal : _________________________
 
     Ville : _____________________________________________________________________________________
 
     Pays : _____________________________________________________________________________________
 
     Tél : __________________________________
 
     Email : _____________________________________________________________________________________
 
 
                    Date : _______________________________________
 
                    Signature :
 
 
 
 
                 Joindre obligtoirement votre réglement à ce Bulletin d'Adhésion
                 (Chèque a l'Ordre du 203 Club Peugeot de Lomme)
 
                              Merci et à trés bientôt lors de nos manisfestations
 
                                                          La Présidente
 
                                                          Fabienne Lefebvre