ASS Providence .
5 Boulevard de la République 59100 Roubaix.
N°  0595041421

Décret n° 77450 du 15 mai 1974, modifiant le décret n°53914 du 26 septembre 1953 : « en application de l’article 161 du Code Pénal, sera puni d’un emprisonnement de 6 mois à 2 ans et d’une amende de 600 à 6 000 Frs ou de l’une de ces deux peines seulement, quiconque aura sciemment établi ou fait usage d’une attestation ou d’un certificat faisant état de faits matériellement inexacts ou qui aura falsifié ou modifié une attestation ou un certificat originairement sincère. »

Je soussigné(e) :............................................................

Né(e) le : à :..........................................................

Atteste sur l’honneur de l’exactitude des renseignements communiqués sur ma personne dans la fiche de renseignements, notamment sur ma situation personnelle, familiale et professionnelle.

 J’atteste être libre de tout engagement matrimonial r et/ou séparé(e) de corps r , et ne pas solliciter mon inscription en vue de favoriser des relations aldutérines.

 Pour accroître mes possibilités de rencontre, j’autorise PROVIDENCE à diffuser une ou plusieurs annonces dans la presse et dans Internet sous son nom et sous sa responsabilité.

 Cette annonce pour laquelle je donne mon accord préalable tant sur le contenu que sur la forme, ne permettra pas de m’identifier et ne contiendra que des éléments fournis par moi-même dans la fiche de renseignement et ce sans supplément de prix.

Fait à Roubaix, le

Signature.

[ Attestation ]  [ Fiche de renseignements ] [ Tarif ] [ Retour ]

Fiche de Renseignements

VOTRE ADRESSE COMPLÈTE

Mademoiselle r   Madame r      Monsieur r      Prénom pour parler de vous :

Nom ............................................         Prénoms ...........................................................................

- Adresse :..........................................................

- Code postal :......................Ville ou Localité :................................

Comment avez-vous connu Providence ?...............................................

Une photo est nécessaire pour votre dossier, pourriez vous nous en fournir une ? OUI r NON r

Autorisez-vous la communication éventuelle de votre PHOTO ? OUI r NON r

A quel(s) numéro(s) de TÉLÉPHONE pourrait-on vous appeler pour une rencontre ? Vous seriez contacté avec toute la discrétion souhaitée.

Num tél Travail.............................. Domicile..........................................

De quels JOURS et HORAIRES habituels de LIBERTÉ disposez-vous que nous pouvons éventuellement indiquer

Eventuellement, pour faciliter vos rencontres quel est le type de votre voiture,.................

QUI ÊTES-VOUS ?

1) ÉTAT CIVIL. SITUATION FAMILIALE.

Né(e) le / / à.............................. Signe astrologique............................................. Heure :

Nationalité:.................................

Célibataire r Veuf(ve) r Divorcé(e) r Instance r

Si vous avez des enfants: combien ?..............

dont : ......... garçon(s) âgé(s) de...........ans et , ou ..........fille(s) âgée(s) de...............ans

(Soulignez ceux qui sont constamment avec vous)

Combien avez-vous de frères ? :..............de sœurs ? :.............

 2) VOTRE METIER - VOS CONNAISSANCES.

Formation: primairesr Secondaire ou Techniquer Autodidacte r Supérieure r

Diplômes éventuels.......................................................................

Quelle est ou était votre profession précise ?..................................

 Si vous êtes salarié(e), êtes-vous: Cadre r Employé(e) r Fonctionnaire r Ouvrier(e) r Technicien(ne) r

Haut fonctionnaire r Autre.,.....................................

Eventuellement, quelle(s) langue(s) étrangère(s), parlez-vous ?. :.......................................................

Nom et adresse de l'employeur.(1)..............................................................................................................

Si vous êtes dans une situation particulière ou encore retraité(e), sous les drapeaux

quelle est ou sera votre activité ?..............................................................................................................

Si vous n'êtes pas salarié(e) êtes-vous: Commerçant r Artisan r Travailleur indépendant r

Profession libérale r Industriel r Agriculteur r Autre...........................................

Pour l'agriculture, importance de l’exploitation Spécialisation . ?...................................................

 Si vous êtes veuf(ve) ou divorcé(e) quelle était la profession de votre conjoint ?.................................

(1)Nous tenons à vous rappeler que vous avez toute liberté pour omettre de répondre à certaines questions, notamment à celles ci-dessous qui concernent votre situation matérielle.

Quel est votre revenu annuel approximatif ?...........................................................

Votre appartement, votre maison, êtes-vous: locataire ? r propriétaire ? r

 3) VOTRE PORTRAIT PHYSIQUE.

Taille :.....     Corpulence: Mince r Normale r Forte r

Couleur des cheveux......................Longs r Courts r    Couleur des yeux ..............

Votre allure générale :  Elégante r Sportive r Moderne r Classique r Autre à préciser......................

Votre Santé: Délicate r Normale r Bonne r Handicap r si oui, lequel............................

4) VOTRE MODE DE VIE,. VOS LOISIRS,. VOS GOUTS.

Vivez-vous actuellement avec vos parents r indépendammentr

Quels milieux fréquentez-vous le plus couramment ? Familial r Professionnel r Sportif r .Amisr Associatifr (préciser quoi)..............................................

Sortez-vous: Beaucoup r  Modérément r  Peu r

Et de quelles façons: Plein air r  Restaurant r  Danse r  Spectacles, cinéma, théâtre r

Manifestations sportives r culturelles r Autre à préciser...........................................

Aimez-vous les voyages ? Beaucoup r Modérément r Peu r

Quel sport avez-vous pratiqué ou pratiquez-vous avec ferveur ?...............................................

Vos passe-temps préférés (numérotez de 1 à 3 les 3 plus importants)

Musique (    )   Lecture (    )    Collections (    )   Radio, télévision (     )   Cinéma (    )

Travaux d'intérieur (    )  Bricolage (    )   Jardinage (    )  - Autre...........................

 Etes-vous fumeur ? r non fumeur r

Vos lectures préférées ? .........................................

 Si l'art joue un rôle important dans votre vie, de quel art s'agit-il ? :...........................................

Quel genre de musique préférez-vous ? Classique r   Jazz r  Rock, pop r   Folklore r  Variétés r

Si vous jouez d'un instrument, lequel ?...................................

 Pouvez-vous citer vos qualités ? ...................................................................................

Qui souhaitez-vous rencontrer.

Négligez les questions secondaires pour vous, mais précisez bien celles qui détermineront votre choix; nous y concentrerons les recherches et les propositions de rencontres dans la limite bien sûr des convergences réellement possibles de vos souhaits avec les désirs exprimés par les personnes susceptibles de vous être proposées.

 1) SON ÉTAT CIVIL— SA SITUATION FAMILIALE.

Age approximatif de à............................ans

Classez par ordre de préférences de rencontres (1 vous préférez,. 3 vous aimez le moins)