1) Dissection de la fosse axillaire
3) Dissection de la paume de la main
4) Dissection du trigone fémoral
5) Dissection de la région glutéale
6) Dissection de la fosse poplitée
7) Dissection de la plante du pied
-> Incisions: de l'acromion à l'extrémité médiale de la clavicule; de l'extrémité latérale de cette incision, en faire une autre descendant jusqu'à la partie moyenne du bras, et de l'extrémité médiale une troisième se prolongeant jusqu'au processus xiphoïde.
-> Rabattre seulement la peau et chercher sous la clavicule les rameaux terminaux des nerfs supra-claviculaires. Récliner ensuite en même temps le tissu cellulaire et le fascia qui recouvrent le m. grand pectoral et les faisceaux claviculaires du m. deltoïde.
-> Chercher l'espace delto-pectoral dans lequel on disséquera la veine céphalique et les ramifications de l'a. acromio-thoracique qui l'accompagnent.
-> Soulever le faisceau claviculaire du deltoïde, reconnaître et nettoyer les insertions humérales visibles du m. grand pectoral, et le sectionner à 4 cm de son tendon terminal. Récliner les deux lambeaux sans rompre les br. artérielles et veineuses qui se rendent à sa face profonde. On a alors sous les yeux le plan musculo-fascial profond constitué par le m. sub-clavier, le m. petit pectoral et le fascia clavi-pectoro-axillaire.
-> Sectionner le m. petit pectoral près de son insertion coracoidienne et rabattre les 2 lambeaux en disséquant les nn. et vx qui se rendent à ce muscle. On a mis ainsi à découvert les mm. biceps et coraco-brachial et, en dd. et en arr. de ces muscles, le paquet vasculo-nerveux. Disséquer jusqu'à ce paquet les vaisseaux et les nn. des pectoraux. Séparer les vaisseaux et nn. de la fosse axillaire du tissu cellulo-adipeux et des lymphonoeuds en s'aidant de la sonde cannelée.
-> La dissection de l'a. acromio- thoracique conduit sur l'a. axillaire. On trouvera:
- en avant: le n. du grand pectoral et, plus bas, les 2 racines du n. médian;
- la v. axillaire en dd, et les nn. ulnaire et cutané médial de l'avant-bras entre a. et v.;
- en dedans de la v., le n. cutané médial du bras qui s'anastomose avec le 2° n. intercostal. (rm perforant);
- en dehors de l'artère, le n. musculo-cutané;
- en arrière de l'a., les nn. axillaire et radial.
-> Poursuivre de haut en bas la dissection de l'a. et de la v. Nettoyer le m. coraco-brachial et le biceps, ainsi que les mm. de la paroi post. de la région axillaire (sub-scapulaire, grand dorsal, grand rond, partie supérieure de la longue portion du triceps) en conservant leurs nerfs.
-> Disséquer enfin aussi loin que possible dans l'espace huméro-tricipital l'a. circonflexe post. et le n. axillaire. En dedans, nettoyer le m. serratus en ayant porté en dehors le moignon de l'épaule.
-> Incisions cutanées:
Faire à la peau 2 incisions transversales ayant comme longueur la moitié de la circonférence du membre et passant à 10 cm au dessus et au dessous du pli du coude; réunir par une incision verticale médiane les deux incisions précédentes. Rabattre les lambeaux cutanés en dedans et en dehors.
-> Tissu cellulaire sous-cutané, vaisseaux et nerfs superficiels:
Chercher et disséquer dans le tissu cellulaire sous cutané les vaisseaux et les nerfs superficiels (veine céphalique, veine basilique, veine médiane céphalique, veine communicante, nerf cutané médial de l'avant-bras, rameaux superficiels du n. musculo-cutané pour les principaux). Si le tissu cellulo-graisseux sous-cutané est très épais, on pourra relever tout le tissu adipeux placé au dessus des vaisseaux et nerfs, en deux lambeaux semblables aux lambeaux cutanés. Si le sujet est maigre, il faudra chercher d'emblée dans le tissu cellulaire les branches des réseaux vasculaires et nerveux. Mettre ensuite à nu le fascia en enlevant tout ce qui reste de tissu cellulaire. On pourra aussi récliner en dehors et en totalité ce plan vasculo nerveux, en sectionnant la veine communicante.
-> Muscles, vaisseaux et nerfs profonds:
Inciser le fascia sur le biceps en respectant les vaisseaux et nerfs superficiels et mettre le biceps à nu. Sectionner l'expansion aponévrotique sur les mm. épicondyliens médiaux et la récliner sur le biceps. Récliner en dedans les mm. épiconduliens médiaux et en dehors le biceps. Chercher dans le sillon bicipital médial l'a. brachiale et ses vv. collatérales; on trouvera en dedans du n. médian l'a. récurrente ulnaire antérieure. On trouvera dans le sillon bicipital latéral le tronc du musculo-cutané qui émerge le long du bord latéral du biceps et dont on a déjà disséqué les rmx. superficiels. Chercher ensuite dans le fond du sillon bicipital latéral le nerf radial accompagné de l'artère récurrrente radiale, les branches qu'il donne au muscle brachio-radial, et ses 2 branches terminales.
Sectionner le biceps à 2 travers de doigts au-dessus du milieu du pli du coude. Poursuivre la dissection de son tendon jusqu'à la tubérosité bicipitale et rechercher éventuellement la bourse séreuse qui sépare le tendon de la partie antérieure de la tubérosité. Nettoyer le m. brachial et examiner ses insertions coronoïdiennes.
-> Incisions cutanées: section transversale 4 travers de doigts au dessus du pli du poignet, 1 incision transversale au niveau des plis digito-palmaires, se prolongeant en dehors jusqu'au côté latéral de l'articulation métacarpo-phalangienne du pouce; 1 incision longitudinale joignant les milieux des 2 incisions; 1 incision de long d'un des quatre doigts longs. On peut compléter avec une incision le long du pouce.
-> Nerfs superficiels et fascia superficiel: récliner les lambeaux cutanés. En réclinant le lambeau médial, mettre à découvert la face superficielle du muscle palmaire bref. Disséquer le rameau cutané du n. médian. Détacher le m. palmaire bref du fascia moyen en essayant de garder le filet nerveux que lui envoie le n. ulnaire. Nettoyer le fascia superficiel. Étudier le fascia moyen (fibres longitudinales et transversales).
-> Section du m. palmaire long au dessus du poignet. Rabattre vers les doigts son tendon et le fascia moyen qui lui fait suite. Sectionner le long de ses bords les adhérences qui l'unissent aux fascias latéraux, qu'il faudra également sectionner et rabattre en dehors.
-> Arcade palmaire superficielle, n. médian, rameau superficiel du n. ulnaire:
Sous le fascia et en avant des tendons des fléchisseurs se trouve une couche de tissu cellulaire dans lequel cheminent l'arcade palmaire superficielle, le n. médian, le rameau superficiel du n. ulnaire et leurs branches terminales. Attention à ne pas sectionner la fine toile cellulo-fibreuse qui recouvre immédiatement les tendons des fléchisseurs (on ouvrirait sinon leurs gaines séreuses).
-> Suivre l'a. et le n. ulnaire, étudier la gaine fibreuse qui les enveloppe dans la traversée du poignet, le canal de Guyon. Étudier l'arcade palmaire superficielle (rameau palmaire superficiel de l'a. radiale, terminaison de l'a. ulnaire), suivre les branches digitales. Pour le n. ulnaire, abandonner sa branche profonde à son orifice de pénétration dans les mm. de l'éminence hypothénar (sous l'arcade pisi-unciformienne, puis entre l'opposant et le court fléchisseur du V) et poursuivre sa branche superficielle (n. coll. palmaire interne du V, n. interosseux palmaire du IV ° espace => aller jusqu'au bout d'un doigt). Étudier son anastomose avec le n. médian.
-> Suivre le n. médian (bord interne du fléchisseur radial du carpe, en avant du tendon du 2° fléchisseur commun superficiel des doigts), en dessous du rétinaculum des fléchisseurs. Disséquer les 4 branches sensitives, la 5° branche motrice qui s'engage entre les 2 faisceaux du court fléchisseur du I (pour le court abducteur du I, l'opposant, le faisceau superficiel du court fléchisseur du I, les 1° et 2° lombricaux) et l'anastomose ulnaire.
-> Suivant le temps dont on dispose, étudier la partie plus profonde de la région (gaines séreuses des fléchisseurs, mm. de l'éminence hypothénar, branche profonde du n. ulnaire, arcade palmaire profonde).
-> Incisions cutanées: Incision allant de l'Epine Iliaque Antérieure et Supérieure (E.I.A.S.) (attention à bien remonter aussi haut), jusqu'à la symphyse pubienne; incision transversale à 4 travers de doigt au dessus de la rotule; incision réunissant en leur milieu les 2 précédentes.
-> Rechercher dans la partie supérieure et interne la veine grande saphène (qui reçoit les veines honteuses externes). On pourra rechercher les nn. superficiels cutanés (surtout le n. cutané lat. de la cuisse, qui passe un peu en dessous de l'EIAS, et les rmx perforants du n. musculo cutané externe).
-> Enlever le fascia fémoral. On met ainsi à découvert les vaisseaux fémoraux (de dehors en dedans, l'artère, la veine, les lymphonoeuds).
-> Sectionner verticalement le fascia du m. psoas iliaque un peu en dedans du bord médial du m. sartorius. Soulever le lambeau médial de cette gaine. On verra alors le n. fémoral appliqué sur la partie médiale du m. psoas-iliaque. Placer en dessous de lui une pince afin de soulever et de tendre ses rameaux. Essayer de bien individualiser ses 4 branches. Rappel: juste au dessus du ligament inguinal se trouve le m. oblique externe.
-> Vaisseaux fémoraux: essayer de repérer l'artère et la veine fémorales profondes (l'artère naît 4 cm en dessous du ligament inguinal.) C'est cette artère qui donne les artères circonflexes antérieure et postérieure.
-> Nettoyer enfin le m. pectiné et les mm. adducteurs de la cuisse, et essayer de repérer le n. obturateur.
-> Incisions: ligne médiane, jusqu'à la pointe du coccyx; ligne oblique allant jusqu'au grand trochanter, à prolonger verticalement jusqu'à 3 travers de doigt en dessous du pli fessier; ligne horizontale, au niveau du sommet des crêtes iliaques.
-> Vx et nn. superficiels: inutile de rechercher les nn. cluniaux sup., moyen et inf. (que l'on peut éventuellement trouver au bord inf. du m. grand fessier). Nettoyer le muscle grand fessier. Puis le sectionner à quelques cm de ses insertions sur le grand trochanter après l'avoir séparé des plans plus profonds avec la main. Essayer d'individualiser ses 2 faisceaux (superficiel et profond). Nettoyer aussi le m. tenseur du tractus ilio-tibial. Rabattre en dedans les 2 lambeaux du m. grand fessier en essayant de nettoyer les vx et nn. qui le pénètrent.
-> Muscles pelvi-trochantériens, vaisseaux et nerfs profonds: reconnaître, de haut en bas, les mm. moyen fessier, piriforme, jumeau supérieur, obturateur interne, jumeau inférieur et carré fémoral. Chercher et nettoyer les vaisseaux et nerfs glutéaux supérieurs: suivre le faisceau sup. de l'a. glutéale sup. (entre le grand et moyen fessier) et son faisceau inf. (entre le petit et moyen fessier, qui aura été sectionné transversalement).
-> Nettoyer le n. ischiatique; rechercher ensuite de dehors en dedans: le n. cutané post. de la cuisse (qui donne le n. clunial inf.), le n. honteux et l'a. honteuse interne (petite incisure sciatique) à l'entrée du canal honteux, puis les nn. rectaux inf.
-> On pourra voir aussi en bas le n. cutané perforant (branche du n. cutané post. de la cuisse), qui court le long du chef long du m. biceps fémoral (tout en dedans: m. grand adducteur puis semi-tendineux, puis biceps fémoral).
-> Incisions cutanées: 2 incisions transverses à 10 cm au dessus et en dessous du milieu de la fosse poplitée. Une incision longitudinale rejoignant le milieu des deux autres.
-> Chercher dans le tissu sous-cutané l'arcade veineuse entre les v. saphènes et éventuellement les rameaux terminaux du n. cutané post. de la cuisse (croise la face post. du chef long du biceps fémoral, se place, sous le fascia lata, dans l'interstice entre les mm. biceps fémoral et semi-tendineux). Nettoyer, puis inciser le fascia, d'abord verticalement sur la ligne médiane puis transversalement. Rabattre les deux lambeaux de fascia jusqu'aux muscles formant les parois latérales de la fosse poplitée.
-> Chercher le n. ischiatique à la limite inférieure de la région postérieure de la cuisse. Il s'y divise en ses 2 branches, le n. tibial et le n. fibulaire commun. Suivre d'abord le n. fibulaire commun le long du bord médial du biceps. On rencontrera une branche collatérale de la région: le n. cutané sural latéral. Disséquer ensuite de haut en bas le n. tibial qui donne: le n. cutané sural médial, puis les rmx musculaires pour les mm. gastrocnémien, plantaire, soléaire et poplité. Reconnaître d'abord le n. cutané sural médial, qui descend en avant de la v. petite saphène. Les nn. des gastrocnémiens abordent ces mm. par leur face profonde. Pour bien mener jusqu'au bout la dissection des autres branches musculaires, il faut séparer le plus possible les 2 chefs du gastrocnémien (à l'aide ev. d'une incision médiane). On verra alors le plan musculaire profond.
-> A. et v. poplitées : Achever d'enlever avec la pince et les ciseaux mousses la graisse qui remplit la fosse poplitée. On mettra ainsi à découvert la gaine commune qui entoure les vaisseaux. Cette gaine sera ouverte puis séparée avec la sonde cannelée des vaisseaux qu'elle contient. On l'enlèvera ensuite par morceaux en conservant les branches de l'artère poplitée: aa. proximo-médiale et latérale, a. moyenne du genou, éventuellement a. disto-latérale et médiale + aa. surales lat. et med. + les aa. musculaires. Nettoyer également la v. poplitée.
-> Parois: montrer profondément la face post. du fémur en enlevant tout le tissu cellulo-graisseux qui reste. Achever la dissection des mm. biceps, semi-tendineux et semi-membraneux.
-> Incisions cutanées: Faire à la peau 2 incisions transversales, l'une au niveau du talon, l'autre au niveau de la racine des orteils; réunir par une incision médiane les deux incisions précédentes. Réaliser une incision le long de l'un des orteils.
-> Rechercher dans le tissu cellulo-graisseux sous-cutané les rameaux calcanéens médiaux (du n. tibial), nettoyer le fascia plantaire. Rechercher aussi les nn. digitaux communs plantaires puis les nn. digitaux propres plantaires (issus du n. plantaire médial pour le n. digital plantaire médial de l'hallux et les nn. digitaux communs des trois premiers espaces, du n. plantaire latéral pour les autres). Sectionner le fascia plantaire à l'union de son 1/3 postérieur - 1/3 moyen.
-> Sous le fascia plantaire, on pourra nettoyer le m. court fléchisseur des orteils, le m. abducteur du petit orteil, le m. abducteur de l'hallux et le m. court fléchisseur de l'hallux. Rechercher, le long du bord médial du m. court fléchisseur de orteils l'artère et le n. plantaires médiaux, et les disséquer en allant le plus loin possible. Au niveau du bord latéral de ce même muscle, on pourra chercher l'artère plantaire latérale et le rameau superficiel du n. plantaire latéral.
-> Sectionner le m. court fléchisseur des orteils à sa partie postérieure, le relever vers l'avant. On trouvera en dessous les tendons du m. long fléchisseur des orteils (qui reçoit sur son bord latéral le m. carré plantaire) et le m. long fléchisseur de l'hallux, ainsi que les mm. lombricaux. On pourra continuer la dissection de l'a. plantaire latérale à la sortie du canal calcanéen.
-> On pourra ensuite sectionner le m. long fléchisseur des orteils et le long fléchisseur de l'hallux pour mettre en évidence le m. adducteur de l'hallux. On pourra essayer de disséquer l'arcade plantaire (qui s'anastomose avec le rameau plantaire profond de l'artère dorsale du pied) et les artères métatarsiennes plantaires. En dehors, essayer de nettoyer les mm. opposant et court fléchisseur du petit orteil.
Bibliographie: - Précis d'Anatomie et de Dissection de H. Rouvière, éditions Masson
- Anatomie Humaine de J.-W. Rohen et C. Yokochi, éditions Vigot
- Anatomie Clinique, sous la dir. de J.-P. Chevrel, éditions Springer Verlag