PALUDISME

Le paludisme n'est un problème que pour les voyageurs qui l'ignorent.

Qu'est ce que le paludisme ?
Maladie parasitaire tropicale, elle reste la pathologie qui tue encore le plus dans le monde à ce jour.

Elle est transmise par un moustique (l'Anophèle femelle), qui pique le plus souvent à la tombé de la nuit (1 h avant le début du coucher de soleil).

Comment s'en protèger ?
Le premier moyen est celui de la prévention des piqures. Les moustiques piques à partir d'une heure après la tombée de la nuit. Il faut donc dès cet période porter des manches longues et des pantalons.

On doit également se protèger avec une application sur les zones de peu découvertes de repellents (produits anti moustiques). Il existes différentes marques, mais les plus utilisées sont : Cinq sur Cinq et Autan.

Pendant la nuit, l'usage de moustiquaire est indispensable, et elles doivent être enduites de reppellents.

Médicaments antipaludiques
Autrefois, on pouvait utiliser la chloroquine (Nivaquine) seule; mais depuis de nombreuses années le parasite Plasmodium falciparum a développé une résistance à ce médicament. Si bien que l'on dispose en pratique aujourd'hui (1997) de deux médicaments pour se mettre à l'abri du paludisme.

• La SAVARINE. C'est le dernier-né des antipaludiques (Juillet 1996). Chaque comprimé contient deux principes actifs complémentaires parfaitement dosés pour le voyageur adulte: La chloroquine (100 mg) et le proguanil (200 mg). Facile à prendre (un comprimé par jour), présentant peu de contre-indications et ne produisant que très peu d'effets secondaires, c'est l'antipaludique de choix pour les pays de zone II, et aussi les pays de zone III lorsque l'on ne supporte pas le Lariam.
• Le LARIAM (méfloquine) doit être pris pour les pays de la zone III, lorsqu'il n'existe aucune contre-indication (cœur, cerveau, grossesse, interférences avec d'autres médicaments...) et que l'on n'observe aucun effet secondaire. Afin de tester la bonne acceptation de ce traitement ou l'absence d'effets secondaires, il est souhaitable de commencer le traitement une semaine avant le départ.

Dans tous les cas, il est impératif de poursuivre le traitement 4 semaines après le retour. De plus il est également utile de lire la notice jointe au traitement avec attention. Dans certains cas (pays particuliers, enfants, etc.), il faudra utiliser d'autres médicaments. Le pharmacien, le médecin traitant, le spécialiste de médecine tropicale et des voyages sont les seuls compétents pour vous mettre à l'abri de cette grave maladie.

Les symptôme
Accès palustre simple
On distingue les accès de primo-invasion et les accès de la phase d'état. Les premiers se révèlent être tout-à-fait atypiques sous forme d'un tableau "d'embarras gastrique fébrile". Ils correspondent aux premiers cycles de développement endo-érythrocytaire du parasite. Une hépatomégalie peut parfois être retrouvée associée ou non à une oligurie. La phase d'état succède rapidement à la précédente et donne lieu à une symptomatologie dont la périodicité est évocatrice. Il s'agit d'un accès fébrile, précédé de prodromes évoquant un épisode grippal, qui se caractérise par la succession de trois stades (frissons, chaleur, sueurs). Cette description "classique" n'est en réalité que rarement retrouvée, la symptomatologie étant le plus souvent atypique.

Accès palustre compliqué
Il s'agit d'une perte progressive de conscience aboutissant à un coma qui, s'il évolue favorablement peut ne pas laisser de séquelles, mais qui est mortel en absence de traitement. Il est toujors dû à P. falciparum. Il débute soit progressivement, soit brutalement et il se manifeste par des troubles de conscience (de l'obnubilation au coma carus), des convulsions, des troubles du tonus (hypotonie évoluant vers une rigidité de décérébration), une abolition des réflexes ostéo-tendineux. L'apparition de symptômes de type neurologique chez un malade suspect de paludisme doit faire évoquer d'emblée un neuropaludisme et constitue une urgence vitale.

Des manifestations viscérales et systémiques sont associées avec une fréquence variable, essentiellement une hypoglycémie (facteur aggravant), une anémie, un oedème pulmonaire

Paludisme viscéral évolutif
L'apparition de la chloroquino-résistance, l'inobservance fréquente de la prophylaxie et l'automédication en zone d'endémie sont responsables de l'apparition du paludisme viscéral évolutif. Les signes cliniques sont généralement frustres et la gravité tient au retard diagnostique. Les symptômes sont limités à une anémie, une asthénie et une splénomégalie inexpliquées. Pour les cas où le diagnotic est rapide, le traitement permet une sédation des symptômes et une normalisation des paramètres biologiques sans séquelles. Rarement, le paludisme viscéral évolutif peut être responsable d'une situation clinique plus précaire où la notion de terrain préalablement débilité revêt une importance toute particulière.

Diagnostic
Le diagnostic du paludisme se fait sur la conjonction d'un faisceau d'arguments épidémiologiques, cliniques et biologiques.
Parmi eux, on retrouve :
1- La notion d'un séjour en zone d'endémie. 2- L'absence où l'inadéquation de la chimioprophylaxie. 3- La clinique. 4- La présence de parasites à l'examen de sang.
Cependant, chacun de ces éléments peut être soumis à caution : En effet, la notion de séjour en zone d'endémie doit être pondérée, une escale de quelques heures est suffisante pour une infestation. Une prophylaxie bien conduite n'exclue pas la possibilité d'infestation par une souche chimio-résistante. L'atypie des symptômes de l'accès palustre simple est un facteur important de confusion.

Examens microscopiques directs
Le diagnostic biologique de l'accès palustre repose sur la mise en évidence du parasite à l'examen microscopique d'un frottis de sang coloré. Ce type d'examen permet une évaluation quantitative de la parasitémie et un diagnostic exact de l'espèce plasmodiale, ce qui a une importance considérable sur le plan clinique et thérapeutique.

La chimioprophylaxie dans les différentes zones géographiques du paludisme

Pas de chloroquinorésistance
NIVAQUINE cp à 100 mg, cp à 300 mg et suspension ( trés amère ++ ) 1 mesure = 25 mg.
A commencer le jour du départ et a continuer 4 semaines aprés le retour.
La grossesse n'est pas une contre-indication.
Adulte et Enfant > 12 ans 100 mg par jour 300mg deux fois par semaine Enfants : 1,5 mgKgJ . Une mesure = 25 mg de Nivaquine < 1 an : 1mesure 1jour sur 2 1-3 ans : 1,5 mesure/J 3-6ans : 2 mesures/J ou 1/2 cp 6-12 ans : 3 mesures/J ou 3/4 cp
On peut également faire 10 mgKg deux fois par semaine.

Chloroquinorésitance présente
La prévention nécessite l'association NIVAQUINE + PALUDRINE, ou SAVARINE quotidienne à commencer le jour du départ et à continuer 4 semaines aprés le retour.
Pas de contre-indication pour la grossesse.

POSOLOGIES.
NIVAQUINE comme Groupe 1 mais seulement protocole en prise quotidienne

PALUDRINE cp à 100 mg 0 la même heure, le soir aprés le repas.

Adulte et enfant > 12 ans 2 cp/J soit 200 mg en une prise

Enfants : 3 mgKgJ

< 1 an :1/4 cp/jour

1-4 ans : 1/2 cp/jour

5-8 ans : 1 cp/jour

8-12 ans : 1,5 cp/jour

SAVARINE. Association " toute prête " réservée à l'adulte et l'enfant > 15 ans : 1 cp/jour.

Chloroquinorésistance élevée et risque de multirésiatance
La chimioprophylaxie nécessite le LARIAM (méfloquine ) cp à 250 mg et à 50 mg.
Posologie : 1 cp par semaine ( 4 mgKg par semaine au delà de 15 Kg ). A commerncer 8 jours avant le départ et 3 prises aprés le retour. SI CI ou EI, utiliser le protocole du groupe 2.
Contre indications :
Grossesse ou absence de contraception (Autrement, continuer 3 mois aprés l'arrêt du Lariam).

Enfant < 15 kg, Bétabloquants ?, inhibiteurs calciques ?, quinidiques, digitaliques
Effet indésirable
Neuropsyciatrique 1/18000..

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