Les remboursements santé*

Lorsque vous avez des dépenses santé, vous pouvez prétendre à un éventuel remboursement par le biais de votre régime obligatoire puis par votre mutuelle. 

Le régime obligatoire : c'est le régime d'assurance maladie auprès duquel vous êtes obligatoirement affilié. (sécurité sociale ou régimes spécifiques : SNCF, régime agricole...) 

Le tarif de base de la sécurité sociale : appelé également Tarif de Responsabilité, il correspond à une base de calcul : un tarif fixé par votre régime de sécurité sociale pour calculer votre remboursement. C'est le Tarif de Convention dans le cas des praticiens et établissements conventionnés et le Tarif d'Autorité dans le cas des praticiens et établissements non conventionnés. Il est souvent inférieur à votre dépense réelle, notamment pour l'optique, le dentaire et chez certains spécialistes.

Le taux de remboursement : c'est le taux que va appliquer votre régime obligatoire sur le tarif de base pour vous rembourser. A chaque type de dépense correspond un pourcentage de remboursement.

Le ticket modérateur : c'est la différence entre le tarif de base et le remboursement de votre régime obligatoire.

Afin d'être plus compréhensible, prenons un exemple :

Opération des dents de sagesse (cotation de l'acte KC 40+40/2 = KC 60) : Montant de la dépense 250 € Base conventionnelle sécurité sociale 125 € 40 Prise en charge sécurité sociale (70%) 87 € 78 Prise en charge SMH (30%) 37 € 62 + Forfait SMH 124 € 60.  La totalité des soins est prise en charge.

* sous réserve de la déduction effectuée par la Sécurité Sociale d' un forfait de 1 € à compter du 01/01/2005 pour chaque acte médical et biologique. Cette contribution forfaitaire n’est pas remboursable par la SMH

Comment se faire rembourser ?

• La feuille de soins : elle vous est délivrée par le médecin ou le laboratoire. Sans elle, vous ne pouvez pas obtenir de remboursement de votre Régime Obligatoire. Grâce à votre carte vitale, les informations sont transmises directement à votre centre de Sécurité Sociale.

 

• Votre carte d'adhérent SMH : cette carte vous permet de justifier que vous êtes adhérent SMH auprès des pharmaciens, de nombreux professionnels de la santé, d'hôpitaux et de cliniques. Grâce à cette carte, vous obtenez vos médicaments prescrits par votre médecin et pris en charge par la sécurité sociale sans avancer d'argent. Votre pharmacien sera directement payé par la sécurité sociale et la SMH. Ceci est aussi valable pour vos soins, analyses et examens dans les hôpitaux, les laboratoires, les cliniques et les centres de santé, ou encore les auxiliaires médicaux (kinés, orthophonistes, infirmières...) qui l'acceptent. Pour vous, cela signifie que vous n'avez plus à faire l'avance des sommes prises en charge par la Sécurité Sociale et la SMH sur la base du tarif de convention Sécurité Sociale.

 

•  Le décompte du régime obligatoire : votre régime obligatoire vous l'envoie après vous avoir remboursé. Cela vous permet de savoir combien le régime obligatoire vous a remboursé chaque dépense.

 

Vous trouverez ici un schéma récapitulatif des démarches à effectuer.

 

Demande d'entente préalable

Pour certains soins, votre praticien devra effectuer une demande d'entente préalable auprès de votre régime obligatoire. C'est le cas pour les massages, les rééducations (orthophonie, orthoptie...), l'orthodontie, les appareillages moyens (acoustiques, chaussures orthopédiques...) et les cures thermales.