Demande de prise en charge :

Pour obtenir une prise en charge en cas d'hospitalisation, nous vous invitons à remplir le formulaire ci-dessous.

Cette prise en charge, selon les droits ouverts dans la formule que vous avez souscrit, vous dispensera de l'avance de frais concernant :
- le forfait  journalier,
- le ticket modérateur,
- la chambre particulière.

Nom : Prénom :

 Numéro d'adhérent :

 Nom du bénéficiaire des soins :

Prénom du bénéficiaire des soins :

Nom de l'établissement où ont lieu les soins :

Date d'entrée :

Je souhaite que la prise en charge soit envoyée par fax à l'établissement

Numéro du fax :

Je souhaite que la prise en charge soit envoyée à mon domicile

Je souhaite que la prise en charge me soit adressée par mail ou par fax à ces coordonnées